醫(yī)保支付方式分類改革，重點推行按病種付費;推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查;醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務(wù)收入掛鉤……11月26日，《西安市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，“十三五”期間，全市醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。
醫(yī)保支付方式分類改革 重點推行按病種付費
《方案》明確，我市將進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，逐步推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)、以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。
到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全市醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。
針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，我市將推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按定額等付費;對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。
此外，我市將推進(jìn)按病種付費工作。原則上對臨床路徑和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將可以門診開展的日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金按病種付費范圍。充分利用既往費用數(shù)據(jù)信息，綜合考慮醫(yī)保基金支付能力、定點醫(yī)療機構(gòu)類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫(yī)療費用測算工作。
按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方式復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，逐步將按疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。適時選取部分具備條件的三級醫(yī)院，開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點工作。
完善按人頭、按定額、按床日付費等支付方式
加快推進(jìn)分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。在全面配備優(yōu)先使用基本藥物的基礎(chǔ)上，合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的常用藥品，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。
點醫(yī)療機構(gòu)做好慢性病統(tǒng)籌服務(wù)和健康管理。
逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、冠心病、類風(fēng)濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，對參保患者在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行慢性病治療的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂專項協(xié)議，鼓勵基層定
在總額控制的基礎(chǔ)上，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年的住院病人平均醫(yī)療費用，協(xié)商確定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果和實際服務(wù)數(shù)量進(jìn)行合理補償。
對精神類疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費方式，在嚴(yán)格測算床日費用的基礎(chǔ)上，協(xié)商確定按床日付費包干標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤
我市還將結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實和完善推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障措施，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式的付費方式改革，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費和健康管理方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)或到定點醫(yī)療機構(gòu)外購藥。
推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。
建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進(jìn)行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
