廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)(廣東省職工生育保險實施辦法)

　　粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號

　　各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2022年3月21日

廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章　總則

第一條

　　為規(guī)范統(tǒng)一我省職工生育保險業(yè)務經(jīng)辦標準和管理服務工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《廣東省職工生育保險規(guī)定》(廣東省人民政府令第287號)等法律法規(guī)及規(guī)章，制定本規(guī)程。

第二條

　　本規(guī)程適用于本省行政區(qū)域內(nèi)職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務，全省各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按本規(guī)程辦理各項業(yè)務。

第三條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等具體經(jīng)辦業(yè)務，并提供業(yè)務咨詢、查詢等服務。

　　職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理，逐步實行省內(nèi)通辦，并按照國家統(tǒng)一部署逐步實行跨省通辦。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照“誰辦理、誰負責”的原則，對在國家醫(yī)療保障信息平臺所經(jīng)辦業(yè)務的合法性、真實性、準確性、完整性負責。

第四條

　　本規(guī)程涉及需要用人單位或職工及其未就業(yè)配偶提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或職工提供。

第五條

　　職工生育保險征繳管理按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

第二章　參保繳費

第六條

　　生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并征繳，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構采集稅務部門提供的生育保險繳費登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險參保登記。

第七條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構采集稅務部門提供的用人單位繳費基數(shù)調(diào)整、人員增減變動和基本信息變更申報明細信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。

第三章　待遇管理

第八條

　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。其中生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用，及法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他費用。

第九條

　　用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇;職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費次月起，其職工和職工未就業(yè)配偶不享受相應的生育保險待遇。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

　　領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

第四章　就醫(yī)管理和服務

第十條

　　各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應當與符合規(guī)定的醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，并向社會公布提供生育或者計劃生育服務的定點醫(yī)療機構名單。

第十一條

　　職工應當按照參保地規(guī)定，在提供生育服務的定點醫(yī)療機構中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構。選擇定點時可在選定的醫(yī)療機構或經(jīng)辦機構窗口現(xiàn)場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構。辦理時應當提供以下材料：

　　(一)《職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構定點表》(見附件1);

　　(二)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(三)診斷證明。

　　材料齊全且符合條件的，定點醫(yī)療機構應當將參保人有關資料即時上傳給統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構。

　　職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構的，應當持變更事由的相關憑證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。有條件的地區(qū)可在定點醫(yī)療機構申請變更。

第十二條

　　定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗職工醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結算等信息。

第十三條

　　職工在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉至省內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所需醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構按照規(guī)定直接結算。

第十四條

　　符合國家生育政策的職工按規(guī)定辦理生育保險異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地已開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務的生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用可以按規(guī)定直接結算。辦理異地就醫(yī)備案時應當提供以下材料：

　　(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)《廣東省異地就醫(yī)生育保險登記備案表》(見附件2)。

　　已辦理生育保險異地就醫(yī)備案手續(xù)的職工，其基本醫(yī)療保險同步備案至就醫(yī)所在地。

　　跨省異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結算工作按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第五章　生育保險待遇支付

第十五條

　　職工憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)提供生育或者計劃生育服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，結算時根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的生育醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定直接結算。

第十六條

　　職工的生育醫(yī)療費用不能直接結算的，職工可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經(jīng)辦機構申請辦理生育醫(yī)療費用零星報銷，并應當提供以下資料：

　　(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)醫(yī)院收費票據(jù);

　　(三)費用清單;

　　(四)病歷資料;

　　(五)《生育保險待遇申請表》(見附件3)。

第十七條

　　職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由地級以上市規(guī)定。

第十八條

　　用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。職工產(chǎn)假或休假期間發(fā)生工作調(diào)動且連續(xù)繳費的，由墊付生育津貼的參保單位向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。用人單位申請辦理生育津貼撥付時，應當提供以下資料：

　　(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)病歷資料;

　　(三)《生育保險待遇申請表》(見附件3)。

　　鼓勵有條件的地區(qū)通過定點醫(yī)療機構上傳生育和計劃生育醫(yī)療的信息，自動生成生育津貼應付天數(shù)。

　　各地規(guī)定由金融機構直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。

第十九條

　　職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術休假結束后3年內(nèi)，直接向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。

第二十條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理生育醫(yī)療費用零星報銷及生育津貼申請后，經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結果;不符合支付條件的，應當在20個工作日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第二十一條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照女職工生育、終止妊娠享受產(chǎn)假天數(shù)及職工計劃生育手術享受休假天數(shù)有關規(guī)定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計算辦法如下：

　　生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

　　用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷其各月參保職工數(shù)之和。

　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。

　　同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。

第二十二條

　　職工享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保，生育津貼超過30天的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構原則上按月?lián)芨丁．a(chǎn)假或休假結束后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼的，可一次性撥付。

第六章　經(jīng)辦管理

第二十三條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與符合規(guī)定的醫(yī)療機構簽訂的定點醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容包括生育醫(yī)療費用申報、審核、結算、撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)生育保險管理需要，經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，強化定點醫(yī)療機構履約責任。

第二十四條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當加強定點醫(yī)療機構費用審核和結算支付管理，對定點醫(yī)療機構申報的費用建立規(guī)范的初審、復審兩級審核制度;重點核實各定點醫(yī)療機構上報的結算數(shù)據(jù)，確定應結算的費用總額后予以劃撥。定期與定點醫(yī)療機構對賬，嚴格按照時限要求撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第二十五條

　　生育保險會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法，會計期間采用公歷制起訖日期。

第二十六條

　　在“統(tǒng)籌基金”明細科目下設置“生育醫(yī)療費用支出”“生育津貼支出”等科目。按規(guī)定支付生育保險待遇時，按照實際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。

第二十七條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)療費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不予支付。

第二十八條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應按照《檔案法》(主席令第47號)、《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定(試行)》(人社部令第3號)等法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，建立健全業(yè)務檔案管理工作制度，確保應歸檔保存的業(yè)務資料真實、完整、準確。

第二十九條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期通過政府網(wǎng)站等渠道向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對于職工、用人單位、醫(yī)療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，應記錄在案，按照規(guī)定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公布。

第三十條

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當對職工領取生育保險待遇情況進行核查，發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應當及時移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法違規(guī)行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)等法律法規(guī)的規(guī)定處理。

第七章　附則

第三十一條

　　境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條

　　本規(guī)程所明確生育醫(yī)療費用和生育津貼事項申辦資料，按照國家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單要求執(zhí)行，并對照清單要求動態(tài)調(diào)整。各地可結合本地區(qū)實際，在全省清單基礎上進一步精簡辦理流程、縮短辦理時限。

第三十三條

　　本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。本規(guī)程中所涉及相關規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十四條

　　本規(guī)程自2022年7月1日起施行，有效期3年。